Esitietolomake Täyttämällä ja lähettämällä alla olevan lomakkeen sujuvoitat ensimmäistä hoitokertaa, etkä joudu täyttämään esitietoja paikan päällä. Tietojasi ei luovuteta kolmansille osapuolille, vaan niitä käytetään ainoastaan hoitoosi liittyen. ← BackYour message has been sent Nimi(pakollinen) Varoitus Henkilötunnus Varoitus Osoite Varoitus Puhelinnumero Varoitus Sähköpostiosoite Varoitus Lääkärin lähete On Ei ole Varoitus Minkä vaivan vuoksi tulet fysioterapiaan? Varoitus Kuinka kauan vaiva on kestänyt? Varoitus Vaiva alkoi Äkillisesti Pikkuhiljaa En ole varma Varoitus Olosi on yöunien jälkeen Parempi Huonompi Samanlainen Varoitus Kuvaile millaisessa asennossa tai liikkeessä vaiva haittaa eniten Varoitus Oletko löytänyt jotakin vaivaa helpottavia asioita? Varoitus Entä oletko huomannut vaivaa pahentavia asioita? Varoitus Kuinka kipeä vaiva on pahimmillaan 0=kivuton, 10=pahin kuviteltava kipu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Varoitus Onko sinulla jokin perussairaus? (esim. verenpainetauti, diabetes yms.) Varoitus Onko vaivaasi tutkittu tai hoidettu aiemmin? Jos, niin miten ja onko siitä ollut hyötyä? Varoitus Minkälainen työ sinulla on ja vaikuttaako se vaivaasi? Varoitus Millaisia harrastuksia sinulla on ja vaikuttavatko ne vaivaasi? Varoitus Mitä odotat tulevalta fysioterapialta? Varoitus Suostun, että tietoni tallennetaan Fysioniskan potilastietojärjestelmään ja tietojani voidaan hyödyntää hoidon suunnittelussa ja toteutuksessa. Tietojani tulee käsitellä Euroopan parlamentin ja neuvoston asetuksen (EU) 2016/679 mukaisesti. Tietojani ei saa luovuttaa kolmansille osapuolille.(pakollinen) Varoitus Varoitus! Lähetä Δ