Esitietolomake Täyttämällä ja lähettämällä alla olevan lomakkeen sujuvoitat ensimmäistä hoitokertaa, etkä joudu täyttämään esitietoja paikan päällä. Tietojasi ei luovuteta kolmansille osapuolille, vaan niitä käytetään ainoastaan hoitoosi liittyen. Nimi(pakollinen) Henkilötunnus Osoite Puhelinnumero Sähköpostiosoite Lääkärin lähete On Ei ole Minkä vaivan vuoksi tulet fysioterapiaan? Kuinka kauan vaiva on kestänyt? Vaiva alkoi Äkillisesti Pikkuhiljaa En ole varma Olosi on yöunien jälkeen Parempi Huonompi Samanlainen Kuvaile millaisessa asennossa tai liikkeessä vaiva haittaa eniten Oletko löytänyt jotakin vaivaa helpottavia asioita? Entä oletko huomannut vaivaa pahentavia asioita? Kuinka kipeä vaiva on pahimmillaan 0=kivuton, 10=pahin kuviteltava kipu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Onko sinulla jokin perussairaus? (esim. verenpainetauti, diabetes yms.) Onko vaivaasi tutkittu tai hoidettu aiemmin? Jos, niin miten ja onko siitä ollut hyötyä? Minkälainen työ sinulla on ja vaikuttaako se vaivaasi? Millaisia harrastuksia sinulla on ja vaikuttavatko ne vaivaasi? Mitä odotat tulevalta fysioterapialta? Suostun, että tietoni tallennetaan Fysioniskan potilastietojärjestelmään ja tietojani voidaan hyödyntää hoidon suunnittelussa ja toteutuksessa. Tietojani tulee käsitellä Euroopan parlamentin ja neuvoston asetuksen (EU) 2016/679 mukaisesti. Tietojani ei saa luovuttaa kolmansille osapuolille.(pakollinen) Lähetä Δ
fysioniska.com 